MIOKARDITIS
I. Pengertian
Myocardium lapisan medial dinding jantung yang terdiri atas jaringan otot jantung yang sangat khusus (Brooker, 2001). Myocarditis adalah peradangan pada otot jantung atau miokardium. pada umumnya disebabkan oleh penyakit-penyakit infeksi, tetapi dapat sebagai akibat reaksi alergi terhadap obat-obatan dan efek toxin bahan-bahan kimia dan radiasi (FKUI, 1996). Myocarditis adalah peradangan dinding otot jantung yang disebabkan oleh infeksi atau penyebab lain sampai yang tidak diketahui (idiopatik) (Dorland, 2002).Miokarditis adalah inflamasi fokal atau menyebar dari otot jantung (miokardium) (Doenges, 1999). Indrus Alwi dalam Buku Ilmu Penyakit Dalam,2009 menyatakan miokarditis adalah penyakit inflamasi pada miokard yang bisa disebabkan karena infeksi akut atau respon autoimun pasca infeksi viral.
Pada sebagian besar, miokarditis tidak dapat diduga karena disfungsi jantung bersifat subklinis, asimtomatik dan sembuh sendiri (self limited) oleh karena miokarditis asimtomatik, maka data epidemiologi yang ada berasal dari penelitian pasca mortem. Pada pemeriksaan pasca mortem miokarditis ditemukan sekitar 1-9%, sehingga diduga miokarditis adalah penyebab utama kematian.
Dari pengertian di atas dapat disimpulkan bahwa myocarditis adalah peradangan/inflamasi otot jantung oleh berbagai penyebab terutama agen-agen infeksi yang dapat berakibat fatal bagi si penderita.
II. Anatomi Fisiologi
Jantung atau dalam bahasa Inggris dikenali sebagai heart (Latin, cor) merupakan organ berongga. Istilah kardium bermaksud berkaitan dengan jantung, berasal dari perkataan Greek kardia untuk "jantung".
Jantung merupakan bagian dari sistem vaskular yang sebagian ahli mengatakan juga kalau jantung merupakan medifikasi dari pembuluh darah besar yang sifat dan fungsinya sangat khusus, memompa dan mengalirkan darah didalam pembuluh darah.
Jantung merupakan bagian dari sistem vaskular yang sebagian ahli mengatakan juga kalau jantung merupakan medifikasi dari pembuluh darah besar yang sifat dan fungsinya sangat khusus, memompa dan mengalirkan darah didalam pembuluh darah.
Pada bayi ukurannya relatif lebih besar daripada dewasa. Pada bayi, perbandingan jantung terhadap rongga dada (rasio kardiotoraks) mencapai 60%, pada anak besar sampai dewasa muda mencapai 50%.
Dalam tubuh manusia, jantung terletak sebelah kiri sedikit dari tengah dada, dan di belakang tulang dada (sternum). Ia diselaputi oleh kantung yang dikenali sebagai perikardium dan dikelilingi oleh peparu. Secara purata, jantung orang dewasa memiliki panjang 12 cm, lebar 9 cm dan mempunyai berat sekitar 300-350 g. Ia terdiri dari empat ruang, dua atrium di atas dan dua ventrikel di bawah.
Jantung mempunyai daerah sentral yang mempunyai sifat fibrosa, rangka fibrosa yang berperan sebaai penyokong dan tenpat origio dan insertio miosit-miosit jantung.
Ruang jantung
1. Serambi Kanan/atrium dexter.
Serambi kanan adalah ruang jantung yang menerima darah yang kaya akan karbondioksida dari pembuluh vena cava yaitu vena cava inferior atau posterior dan vena cava superior/vena cava anterior.
2. Bilik Kanan/ventrikel dexter.
Bilik kanan adalah ruang jantung yang menerima darah yang kaya akan karbondioksida dari atrium dexter melalui Valvula trikuspidalis/katup trikuspidal. Selain itu berfungsi memompa darah ke pulmo melalui valvula pulmonalis dan disalurkan ke pulmo oleh pembuluh arteri pulmonalis sinister.
3. Serambi Kiri/atrium sinister
Serambi kiri adalah ruang jantung yang menerima darah yang kaya oksigen dari pulmo melalui pembuluh vena pulmonalis sinister dan darah tersebut kemudian disalurkan ke ventrikel sinister melalui valvula bikuspidalis/valvula mitral.
4. Bilik kiri/ventrikel sinister
Bilik kiri adalah ruang jantung yang memerima darah yang kaya oksigen dari atrium sinister melalui valvula mitral dan memompa darah ke seluruh tubuh melalui valvula aorta/valvula semilunaris dan pembuluh nadi besar atau aorta.Di aorta terdapat 3 percabangan arteri yaitu:
a. Arteri Brachiosefalus
b. Arteri Carotid Sinister
c. Arteri Bahu kiri
Ventrikel kiri adalah lebih tebal berbanding kanan. Ini disebabkan kekuatan kontraksi dari ventrikel kiri jauh lebih besar dari yang kanan. Ventrikel kanan hanya perlu mengepam darah ke peparu, jadi ia tidak memerlukan otot dinding yang kuat. Ini juga diperlukan kerana dua sebab lain:
· kapilari peparu adalah lemah; tekanan tinggi akan merosakkan kapilari
· aliran darah yang perlahan adalah diperlukan bagi memberi masa untuk pertukaran gas antara darah dan peparu.
Atrium dan ventrikel kanan dengan atrium dan ventrikel kiri di pisahkan oleh dinding otot yang tebal (septum). Ia memisahkan darah yang mengandung oksigen dengan darah yang mengandung karbon dioksida agar tidak tercampur.
Katup jantung :
a. Katup atrio-vertikuler
Disetiap sisi ada hubungan antara atrium dan ventrikel melalui katup atrio-vertikuler.Katup atrio-vertikuler mengizinkan darah mengalir hanya ke satu jurusan, yaitu dari atrium ke ventrikel, dan tidak kesebaliknya.Dan pada setiap lubang terdapat katup.
kanan = katup (valvula) trikuspidalis.
kiri = katup mitral atau katup bikuspidalis.
b. Katup semilunar
Katup semilunar memisahkan ventrikel dengan arteri yang berhubungan. Terdiri dari 3 daun katup yang simetris disertai tonjolan yang menyerupai coronh yang dikaitkan dengan sebuah cincin serabut.
Ada 2 katup, yaitu :
· Katup pulmonal : terletak pada arteri pulmonalis, memisahkan pembuluh ini dari ventrikel kanan.
· Katup aorta : terletak antara ventrikel kiri dan aorta.
Dinding jantung
Dinding jantung terdiri daripada tiga lapisan. Lapisan luar (epicardium), lapisan tengah (myocardium), dan lapisan terdalam (endocardium). Myokardium adalah lapisan yang paling tebal dan terdiri dari otot jantung. Endokardium merupakan lapisan terdalam.
a. Endokardium
Menutupi seluruh permukaan dalam jantung. Permukaan dilapisi endotel ; dibawah endotel, subendotel terdiri dari lapisan tipis yang mengandung serat elastis dan otot polos. Lapisan subendokardial, lapisan yang menyatu dengan miokardium dibawahnya, terdiri dari jaringan ikat longgar. Lapisan ini banyak mengandung buluh darah, saraf dan cabang system hantar rangsang jantung.
Menutupi seluruh permukaan dalam jantung. Permukaan dilapisi endotel ; dibawah endotel, subendotel terdiri dari lapisan tipis yang mengandung serat elastis dan otot polos. Lapisan subendokardial, lapisan yang menyatu dengan miokardium dibawahnya, terdiri dari jaringan ikat longgar. Lapisan ini banyak mengandung buluh darah, saraf dan cabang system hantar rangsang jantung.
b. Miokardium
Miokardium atau otot jantung, bersifat lurik dan involenter, berkosentrasi secara ritmis dan automatis, hanya terdapat pada miokard dan pada dinding pembuluh darah besar yang langsung berhubungan dengan jantung. Dibawah mikroskop cahaya otot jantung terlihat (serat otot jantung) sebagai satu satuan linier yang terdiri atas jumlah sel otot jantung yang terikat ujung ke ujung pada daerah ikatan khusus yang disebut diskus interkalaria. Setiap sel otot jantung mempunya panjang sekitar 100 um garis tengah 15 um, ujungnya sering terbelah dua atau lebih, masing-masing cabang melekat pada sel-sel yang berdekatan.
Miokardium atau otot jantung, bersifat lurik dan involenter, berkosentrasi secara ritmis dan automatis, hanya terdapat pada miokard dan pada dinding pembuluh darah besar yang langsung berhubungan dengan jantung. Dibawah mikroskop cahaya otot jantung terlihat (serat otot jantung) sebagai satu satuan linier yang terdiri atas jumlah sel otot jantung yang terikat ujung ke ujung pada daerah ikatan khusus yang disebut diskus interkalaria. Setiap sel otot jantung mempunya panjang sekitar 100 um garis tengah 15 um, ujungnya sering terbelah dua atau lebih, masing-masing cabang melekat pada sel-sel yang berdekatan.
c. Perikardium
Perikardium terbagi menjadi dua, yaitu :
Perikardium terbagi menjadi dua, yaitu :
· Perikardium Viseralis: pembungkus jantung yang melekat pada jaringan jantung
· Perikardium Parietalis: pembungkus jantung yang terletak disebelah luar perikardium parietalis.
Sifat otot jantung :
· Kemampuan berkontraksi
Dengan berkontraksi otot jantung memompa darah yang masuk sewaktu distol, keluar dari ruang-ruangnya.
· Konduktivitas (daya antar)
Kontraksi diantarkan melalui setiap serabut oto jantung secara halus. Kemampuan pengantar ini sangat jelas dalam berkas his.
· Ritme
Otot jantung juga memiliki kekuatan untuk kontraksi ritmik secara otomatik, dan tak tergantung pada rangsangan saraf.
Otot jantung juga memiliki kekuatan untuk kontraksi ritmik secara otomatik, dan tak tergantung pada rangsangan saraf.
III. Etiologi dan Klasifikasi
Pada umumnya miokarditis disebabkan oleh penyakit tetapi dapat juga sebagai akibat reaksi alergi terhadap obat-obatan serta efek toksik bahan-bahan kimia radiasi dan infeksi.
Pada miokarditis karena difteri kerusakan miokardium disebabkan toksik yang dikeluarkan hasil mikrobakteri. Toksin akan menghambat sintesis protein dan secara mikroskopis akan didapatkan miosit dengan infiltrasi lemak serat otot mengalami nekrosis hialin.
Beberapa organism dapat menyerang dinding arteri kecil, terutama arteri koronaria intramuskuler yang akan memberikan reaksi radang perivaskuler miokardium. Keadaan ini dsebabkan oleh pseudomonas serta beberapa jenis jamur seperti aspergilus dan kandida. Sebagian kecil mikroorganisme menyerang langsung sel-sel miokardium yang menyebabkan reaksi radang. Hal ini dapat terjadi pada toksoplasmosis gondola. Pada trikinosis sel-sel randang yang ditemukan terutama eusinofil.
Miokarditis biasanya diakibatkan oleh proses infeksi, infeksi, terutama oleh virus, bakteri, jamur, parasit, protozoa, dan spirozeta atau dapat juga disebabkan oleh keadaan hipersensitifitas seperti demam rematik.
Klasifikasi menurut Dorland, 2002 :
a. Acute isolated myocarditis adalah miokarditis interstitial acute dengan etiologi tidak diketahui.
b. Bacterial myocarditis adalah miokarditis yang disebabkan oleh infeksi bakteri.
c. Chronic myocarditis adalah penyakit radang miokardial kronik.
d. Diphtheritic myocarditis adalah mikarditis yang disebabkan oleh toksin bakteri yang dihasilkan pada difteri : lesi primer bersifat degeneratiff dan nekrotik dengan respons radang sekunder.
e. Fibras myocarditis adalah fibrosis fokal/difus mikardial yang disebabkan oleh peradangan kronik.
f. Giant cell myocarditis adalah subtype miokarditis akut terisolasi yang ditandai dengan adanya sel raksasa multinukleus dan sel-sel radang lain, termasuk limfosit, sel plasma dan makrofag dan oleh dilatasi ventikel, trombi mural, dan daerah nekrosis yang tersebar luas.
g. Hypersensitivity myocarditis adalah mikarditis yang disebabkan reaksi alergi yang disebabkan oleh hipersensitivitas terhadap berbagai obat, terutama sulfonamide, penicillin, dan metildopa.
h. Infection myocarditis adalah disebabkan oleh agen infeksius ; termasuk bakteri, virus, riketsia, protozoa, spirochaeta, dan fungus. Agen tersebut dapat merusak miokardium melalui infeksi langsung, produksi toksin, atau perantara respons immunologis.
i. Interstitial myocarditis adalah mikarditis yang mengenai jaringan ikat interstitial.
j. Parenchymatus myocarditis adalah miokarditis yang terutama mengenai substansi ototnya sendiri.
k. Protozoa myocarditis adalah miokarditis yang disebabkan oleh protozoa terutama terjadi pada penyakit Chagas dan toxoplasmosis.
l. Rheumatic myocarditis adalah gejala sisa yang umum pada demam reumatik.
m. Rickettsial myocarditis adalah mikarditis yang berhubungan dengan infeksi riketsia.
n. Toxic myocarditis adalah degenerasi dan necrosis fokal serabut miokardium yang disebabkan oleh obat, bahan kimia, bahan fisik, seperti radiasi hewan/toksin serangga atau bahan/keadaan lain yang menyebabkan trauma pada miokardium.
o. Tuberculosis myocarditis adalah peradangan granulumatosa miokardium pada tuberkulosa.
p. Viral myocarditis disebabkan oleh infeksi virus terutama oleh enterovirus ; paling sering terjadi pada bayi, wanita hamil, dan pada pasien dengan tanggap immune rendah
IV. Patofisiologi
Kerusakan miokard oleh kuman-kuman infeksius ini dapat melalui tiga mekanisme dasar:
1. Invasi langsung ke miokard.
2. Proses imunologis terhadap miokard.
3. Mengeluarkan toksin yang merusak miokard.
Proses miokarditis viral ada 2 tahap antara lain
a. Fase akut berlangsung kira-kira satu minggu, dimana terjadi invasi virus ke miokard, replikasi virus dan lisis sel. Kemudian terbentuk neutralizing antibody dan virus akan dibersihkan atau dikurangi jumlahnya dengan bantuan makrofag dan natural killer cell (sel NK).
b. Pada fase berikutnya miokard diinfiltrasi oleh sel-sel radang dan system immune akan diaktifkan antara lain dengan terbentuknya antibody terhadap miokard, akibat perubahan permukaan sel yang terpajan oleh virus. Fase ini berlangsung beberapa minggu sampai beberapa bulan dan diikuti kerusakan miokard dari yang minimal sampai yang berat (FKUI, 1996).
V. Tanda dan gejala :
Menurut DEPKES, 1993
a. Menggigil
b. Demam
c. Anoreksia.
d. Nyeri dada.
e. Dispnea dan disritmia.
f. Tamponade ferikardial/kompresi (pada efusi perikardial)
Menurut Griffith, 1994
a. Letih.
b. Napas pendek.
c. Detak jantung tidak teratur
d. Demam.
e. Gejala-gejala lain karena gangguan yang mendasarinya
VI. Manisfestasi klinis
a. Dipengaruhi jenis infeksi
b. Gejala ringan / tidak sama sekali
c. Hanya mengalami kesalahan dan dipsnea, bedebar-debar, tidak nyaman di dada dan perut atas
d. Pemeriksaan klinis memperhatikan pembesaran jantung, suara jantung
VII. Faktor resiko
Penyakit ini dapat menyerang semua golongan umur. Ada yang menduga miokarditis terjadi 5-15% dari pasien dengan penyakit infeksi.(FKUI,1996). Demam reumatik sebagai penyebab miokarditis sering terdapat di negara-negara berkembang.
Faktor predisposisi diawali dengan penyakit-penyakit kelainan jantung dapat berupa penyakit jantung rematik, penyakit jantung bawaan, katub jantung prostetik, penyakit jantung sklerotik, prolaps katub mitral, post operasi jantung, miokardiopati hipertrof obstruksi.
VIII. Pemeriksaan Diagnostik
a. Laboratorium
- Leukositosis dengan polimorfunuklear atau limfosit dominan
- Laju endap darah biasanya meningkat.
- LDH, enzim jantung kreatin kinase atau laktat dehidrogenase dapat meningkat tergantung luasnya nekrosis miokard.
- Pengkatan ASTO dapat menunjukan adanya infeksi streptokokus.
b. Elektrokardiografi (EKG)
EKG hampir selalu abnormal pada pasien miokarditis. EKG paling sering menunjukan sinur takikardia. Lebih khas adalah perubahan ST-T. Dapat ditemukan perlambatan interval QTc, voltase rendah , dan bahkan pola infark miokard akut. Aritmia jantung juga sering ditemukan termasuk blok jantung total, takikardia ventrikular dan aritmia supravebtrikular terutama dengan adanya gagal jantung kongestif atau inflamasi perikard.
c. Ekokardiografi
Ekokardiografi dapat menunjukan disfungsi sistolik ventrikel kiri pada pasien dengan dimensi vebtrikel kiri yang berukuran normal. Trombus vebtrikel terdeteksi sekitar 15 persen. Gambaran ekokardiografi pada miokarditis aktif dapat meniru restriktif, hipertropik, atau kardiomiopati dilatasi.
d. Radionuclide Scanning dan Magnetic Resonance Imaging.
e. Biopsi Endomiokardial
IX. Komplikasi
a. Kardiomiopati kongestif/dilated.
b. Payah jantung kongestif
c. Efusi perikardial.
d. AV block total.
e. Trombi Kardiac
X. Penatalaksanaan
Menurut (FKUI, 1999):
a. Perawatan untuk tindakan observasi.
b. Tirah baring/pembatasan aktivitas.
c. Antibiotik atau kemoterapeutik.
d. Pengobatan sistemik supportif ditujukan pada penyakti infeksi sistemik
menurut Griffith, 1994 :
a. Antibiotik.
b. Obat kortison.
c. Jika berkembang menjadi gagal jantung kongestif : diuretik untuk mnegurangi retensi ciaran ; digitalis untuk merangsang detak jantung ; obat antibeku untuk mencegah pembentukan bekuan
XI. Pengobatan
a. Semua pasien dengan miokarditis akut sebaiknya dirawat untuk diobservasi.
b. Dianjurkan tirah baring untuk pembatasan aktifitas.
c. Pengobatan biasanya suportif dan ditujukan pada penyakit infeksi sistemik.
d. Terapi spesifik dapat diberikan antibodi atau kemoterapeutik yang sesuai dngan penyebabnya.
e. Aritmia diobati dengan anti aritmia. Kadang-kadang diperlukan pemasangan pacu jantung.
f. Anti imflamasi nonsteroid, salisilat, ibuprofen, dan indometasin merupakan kontraindikasi pada fase akut (2 minggu pertama), tetapi cukup aman bila di kosumsi pada fase-dase lanjut. (FKUI,1996).
XII. Pencegahan
Dapat dilakukan dengan imunisasi yang tepat dan penanganan awal sangat penting dalam menurunkan isidensis miokarditis.setelah mengalami suatu episode biasanya masih tersisah pembesaran jantung.aktifitas fisik harus di tingkatkan dengan perlahan dan tepat
